Formulaire de santé Étape 1 de 5 20% Information de baseAfin de mieux vous servir, veuillez compléter le formulaire ci-dessous. Le formulaire prend généralement de 5 à 15 minutes et permet de vous donner le meilleur service possible. Merci!Nom* Prénom Nom Sexe*MasculinFémininAdresse* Adresse postale Adresse ligne 2 Ville AlbertaColombie-BritanniqueManitobaNouveau-BrunswickNewfoundland and LabradorTerritoires du Nord-OuestNouvelle-ÉcosseNunavutOntarioÎle du Prince-ÉdouardQuébecSaskatchewanYukon Province Code postal Téléphone*Courriel* Date de naissance* Date Format: MM slash DD slash YYYY En cas d'urgence , veuillez contacter*Nom de votre dentistePersonne qui vous a référéMotif de votre visite Historique médicalÊtes-vous présentement suivi par un médecin?OuiNonLe cas échéant, veuillez fournir son nom et # de tél.*Prenez-vous des médicaments ou en avez-vous pris au cours des six derniers mois?OuiNonLe cas échéant, veuillez indiquer lesquels* Avez-vous déjà souffert ou souffrez-vous de...Troubles cardiaques (infarctus, angine, problèmes valvulaires, souffle)?OuiNonFièvre rhumatismale?OuiNonSaignements prolongés?OuiNonAnémie?OuiNonTension artérielle?OuiNonSinusites ou rhumes fréquents?OuiNonTuberculose ou problèmes pulmonaires?OuiNonProblème d'estomac, troubles digestifs?OuiNonProblèmes de foie (hépatite : virus A, B, C, cirrhose)?OuiNonProblèmes rénaux?OuiNonDiabète?OuiNonTroubles thyroïdiens?OuiNonMaladies cutanées?OuiNonProblèmes oculaires?OuiNonArthrite?OuiNonÉpilepsie?OuiNonMaux de tête fréquents?OuiNonÉtourdissements et/ou évanouissements?OuiNonMaux d'oreilles?OuiNonAsthme?OuiNonApnée du sommeil?OuiNonÊtes-vous fumeur?OuiNonAvez-vous déjà subi des traitements de radiothérapie ou chimiothérapie?OuiNonAvez-vous des prothèses articulaires?OuiNonAvez-vous des allergies à la nourriture ou des médicaments?OuiNonLe cas échéant, veuillez préciser*Avez-vous une allergie au latex ou métal?OuiNonAvez-vous déjà été hospitalisé ou subi une intervention chirurgicale autre que dentaires?OuiNonLe cas échéant, quel type d'intervention et quand a-t-elle eu lieu?*Commentaires* Historique dentaireDernière visite chez le dentiste*0-6 mois6-12 mois12 mois et plusTraitements reçusSouffrez-vous de douleur bucco-dentaire ou articulaire?OuiNonEst-ce que des dents permanentes ont déjà été extraites?OuiNonY a-t-il des dents qui ont été cassées ou abîmées suite à un accident?OuiNonPrésentez-vous des blessures au visage ou à la tête?OuiNonSouffrez-vous de problèmes d'élocution?OuiNonAvez-vous déjà sucé votre pouce ou un autre de vos doigts?OuiNonLe cas échéant, jusqu'à quel âge?*Respirez-vous principalement par la bouche?OuiNonAvez-vous l'habitude de pousser votre langue contre vos dents?OuiNonAvez-vous l'habitude de grincer ou de serrer les dents?OuiNonJouez-vous d'un instrument de musique à vent?OuiNonAvez-vous déjà vu un autre orthodontiste?OuiNonAvez-vous pris des radiographies récemment (rayons X)?OuiNonEst-ce que votre mâchoire émet des craquements ou vous cause de la douleur?OuiNon Avez-vous déjà eu recours aux soins/services dentaires suivants...Démonstration d'hygiène bucco-dentaire?OuiNonTraitement des gencives?OuiNonTraitement d'orthodontie (broches)?OuiNonCanal radiculaire?OuiNonChirurgie buccale ou extraction?OuiNonImplants dentaires?OuiNon
